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平安福又爆理赔纠纷 被指名不符实重疾险

来源:http://shanghaitoyexpo.com 责任编辑:ag88环亚国际 更新日期:2018-11-13 14:59

  公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、急性心肌梗塞、凯时app喜讯!袋鼠妈妈案例成功,脑中风后遗症等为保障项目,当被保险人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗费用给予固定给付的商业保险行为。但是,当不幸所遇到疾病正属于上述特定范围,却因为手术方式的选择不同而遭拒赔,同时又恰好消失在轻症理赔范围内,大多数人估计会懵逼了:我买的是假重疾险么?以平安寿险旗下平安福为代表的重疾险,最近便陷入了这一质疑与舆论漩涡。

  常常有人说,担心保险公司理赔时故意刁难。其实保险是一个监管非常严格的行业,只要符合条款,保险公司绝对不敢拒赔。甚至在某些情况下,客户的情况明显不符合条款要求,保险公司最后也理赔了,这是为什么?要理赔必须选择高风险、牺牲人体健康手术方案。最近作为重疾险平安福客户的徐先生,因冠心病手术不符合条款遭保险公司拒赔,从而引发诉讼的案例,闹得纷纷扬扬,颇具代表性。

  三年前,徐岩大概没想过自己的平安福会拒赔自己的病。苏州的徐岩买了平安福,每年保费18000多,因冠心病做了冠状动脉手术,却被平安拒赔。法院二审,也赞同了拒赔。因为他一没达到重疾理赔标准,而平安福又压根儿不保相对应的轻症。即便这项轻症非常高发,其他重疾险都保障。

  据了解,徐先生投保了一份平安福终身寿险,并附加了平安福重大疾病保险。所谓“平安福”,就是一份以终身寿险为主险,重疾险、意外险、医疗险等作为附加险的产品组合。不仅保身故、全残,还保重疾、轻症、住院医疗,看起来保障搭配齐全。同时,重疾与轻症的保障病种数量也比较多,比如平安福2015版的重疾保障病种有45种,轻症病种8种。所以很多人都把平安福当做重疾险来买。

  徐某这份平安福主险(寿险)的身故保额是45万,附加的重疾保额是43万、轻症保额8.6万。需要连续交费20年,保终身,合计每年要交的保费是18209元。

  结果在2017年,徐某被确诊为冠心病,医生当时给出了两个治疗选择:一是做冠状动脉支架术,也就是我们常说的微创心脏支架手术,对身体造成的伤害比较小;二是做冠状动脉搭桥术,需要开胸治疗,对身体造成的伤害比较大。

  如果得病的是你,你会怎么选择呢?正常情况下一定会选择支架术,因为伤害小。徐先生当然也这么想,所以他选择了支架术。然而这个看起来再平常不过的选择,却埋下了平安福理赔纠纷的隐患。

  近日,一位从医二十多年、广州华侨医院内科的主任医生李医生告诉《投资快报》记者,从医学与治疗实例的角度来看,徐先生的病症是典型的冠心病,主动脉堵塞超过九成以上,不做手术干预随时会有非常严重后果,甚至危及生命。但由于医学技术的进步,近几年遇到的这种病例,98%以上的治疗方案都会选择微创支架,已极少会做“开胸”手术。针对保险公司给出的理由,支架术不符合重疾理赔条件,这位不愿具名的医生还认为,保险公司的条款比较僵化,甚至不近人情。

  平安福的重疾保障中涉及治疗冠心病的保障项目,叫做冠状动脉搭桥术 ,而徐某进行的手术是支架术,虽然不符合理赔标准。如果徐某当初选的是搭桥术,就能顺利拿到理赔金了,但需要付出的健康代价就比较大了。

  换言之,同样治疗冠心病,手术风险大的重疾险才赔,手术风险小的就真的不管了么?不是的,即使手术风险小的支架术也能用重疾险赔。

  现在的重疾险不仅保重疾,还保他的前期病症——轻症。换句话说,每一项重疾病症,都有一项对应的轻症,比如恶性肿瘤的对应轻症是原位癌,冠状动脉搭桥术对应的轻症就是冠状动脉支架术。

  那是不是徐先生改申请平安福的轻症理赔,就能拿到理赔金了呢?可惜不能!因为在平安福的轻症保障病种中,没有冠状动脉支架术。

  观察人士表示,不保高发病,保再多病也没用。很多人买保险喜欢贪多,买重疾险的时候这一点尤其明显。恨不能保障病种超过100个,反正保的病越多越有安全感。其实保不到高发病,等到理赔的时候你就要重复上文徐某的悲剧。

  《投资快报》记者梳理观察到,银保监会规定了25种常见重疾病症,其中有6种高发重疾是每一份重疾险都必须要保的。需要开胸治疗的搭桥术就是这6种重疾的其中一种。但对于轻症的疾病定义、保障病种数量等,保险业内并没有统一规范的标准。怎么定义轻症、保哪些轻症全由保险公司自己做主。

  所以现在市面上经常看到的重疾险,病种数量叠加都是这么一个组合套路:监管规定25种重疾+保险公司自定N种重疾+保险公司自定N种轻症其实监管规定的25种重疾发病率占了重疾发生率的90%以上,等同于把最高发的重疾都包含了进去,其他零碎加进来发生率只有个位数左右的重疾病症,实际保障作用并不大。

  这其中,行业内认定最高发的轻症有4种,分别是:极早期癌症(含原位癌)、非典型性心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术(非开胸手术)。而上述徐先生的支架术,就包含在冠状动脉介入手术(非开胸手术)中。

  如果一款含轻症保障的重疾险没有这9个高发轻症,观察人士建议市民朋友就不要轻易买了,因为很难有机会用到。

  值得一提的是,即使平安福升级到2018版,增加了不少保障方面的亮点,却始终没有把最高发的非典型性心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术(非开胸手术)3种轻症加入保障内。这一点事实上不止平安保险在这么干,不少寿险公司都在玩这种套路。业内无数人吐槽,媒体也爆了无数次,依然有许多人时候才发觉“上当”。不知到底是购买者太懵懂,还是监管者不作为?

  由于市场产品竞争日趋激烈,很多保险公司在产品层面大胆创新,但是有些创新并不对保险产品有本质的提升。随着产品日趋复杂,各种形态的保障混合之后,简单的费率产品形态和费率的对比,并不能有效地帮助到最终的购买决策。曾有知名精算专家公开坦言,国内大病保险捆绑销售、拆分病种等,设计得过于复杂,让人“买得比较糊涂”。

  对消费者而言,应当如何选购重疾险呢?近日,一份来自保险行业协会的报告指出,消费者在选择重疾险产品时,应遵循四步走的原则。

  首先是保额的确定,基于行业统计数据,一般建议重疾保障额度30万元起,50万元为优,预算较多者可以额外考虑收入补偿及术后康复费用。

  其次是产品形态的确定。保险责任对费率影响非常大,以含轻症保障的定期重疾产品为基准,如果剔除轻症责任,费率大约降低25%。同时,增加身故及生存给付责任,视生存给付时间的差异,会增加60%-150%不等的费率。当重疾险将身故赔付保额的责任纳入时,产品成本的增加其实并不很多,但费率增加不少。根据个人情况,首先解决重疾责任的保障,轻症次之,身故责任视预算情况决定,生存返还责任偏储蓄性质,无足够预算不建议考虑。

  再次是保障期限的确定,在合理的预算下,先确保足够的保障额度,然后权衡时间长短。最后是产品细节的确定。

  此外,对消费者还应知晓,消费型重疾险便宜但不返还;储蓄型重疾险兼顾保障与储蓄功能但保费高出一大截。如今,重疾险已成为商业健康险中的主力军,但定期纯重疾险的保费远低于终身重疾险,保费差异甚至高达50%。若加入身故保障(身故赔付基本保额)和生存金给付,产品的保障功能增加的并不多,相反,费率会提升60%-150%。因此,定期纯重疾产品具有相当高的性价比。

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